top of page
ホーム
【 病院紹介 】
医師紹介
保険について
【 診療特色 】
診療案内
オンライン診療
小外科
予防接種
乳児健診
院内検査
内科
小児科
皮膚科
耳鼻科
健康診断(WP・運転免許)
新型コロナ抗原検査陰性証明書
予防接種について
ドライブスルー予防接種
インフルエンザ予防接種
お問い合わせ
【 休診について 】
お知らせ
FIND US
MORE ABOUT US
KEN MARKET
More
Use tab to navigate through the menu items.
無料予防接種スケジュール作成依頼の申込
ケンヘルスケアシラチャクリニックに来たことが有りませんか?
はい
いいえ
第 ◯ 子
1
2
3
4
5
子の氏名 (ふりがな)
保護者の氏名 (ふりがな)
生年月日 (年年年年/月月/日日)
性別
*
男性
女性
タイで産まれた
*
はい
いいえ
連絡先 (タイ国内携帯番号)
メールアドレス
依頼要望・今までにかかった主な病気など
母子手帳予防接種記録ページのご提供 ( JPG ・ PDF ファイル )
提 出
ご依頼、ありがとうございます。
bottom of page